Piet Overduin, 24-02-21
De Coronacrisis legt nu bijna een jaar een enorme druk op de gezondheidszorg en haar zorgprofessionals. De situatie leidt om verschillende redenen tot stress en onrust. Bijvoorbeeld door de regelmatige confrontatie met het -ondanks alle inspanningen- helaas overlijden van cliënten. Als zorgprofessional loop je zelf ook risico om besmet te raken met een onvoorspelbaar ziekteproces. Tijdens de tweede golf is de werkdruk en het verzuim onder personeel opgelopen tot meer dan 10%. Daarboven horen we schrijnende verhalen over uitputting en demotivatie. In dit artikel lees je de gevolgen van Corona in de vorm van stressreacties onder medewerkers en een effectieve manier om hier mee om te gaan.
Virus en crisis
Wikipedia omschrijft een crisis als een zware noodsituatie waarbij het functioneren van een stelsel (van welke aard dan ook) ernstig verstoord raakt. Toen Nederland het coronavirus nog niet ontdekt had, voorspelde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in februari 2020 al dat Covid-19 zou leiden tot de ergste crisis in haar bestaan. Het werd een pandemie en -op moment van schrijven- wordt in Nederland besloten tot het instellen van een avondklok. Het de meest verstrekkende maatregel tijdens de 2egolf om een derde golf te voorkomen als gevolg van diverse besmettelijker varianten uit het Verenigd Koninkrijk, Zuid-Afrika en Brazilië. Wereldwijd zijn meer dan 2 miljoen doden te betreuren. Hoop is er door de recente start van grootschalige vaccinatie.
De economische schade is eveneens groot, maar voorlopig verzacht door steun van de overheid. Hoe langer de lockdown duurt, hoe spannender het wordt voor de horeca, de winkeliers, de reis- en evenementenbranche en voor de cultuursector. Er zijn ook winnaars, zoals de supermarkten, de internetwinkels en de huizenbezitters. Hoe zal met deze onevenwichtige verdeling van winst- en verlies worden omgegaan?
Verhoogde stress in verpleeghuizen
Veel verpleeghuizen en thuiszorginstellingen voor ouderen kampen met corona. Op 848 verpleeghuislocaties (35%) in ons land komen met Corona besmette bewoners voor (cijfers Dashboard Corona, 14 jan. ‘21). Achter deze cijfers staat een werkelijkheid van zorg door in plastic verpakte medewerkers, die vaak machteloos toezien hoe de gezondheid van een bewoner verslechtert. ‘Als het virus eenmaal binnen is dan wordt het ongelooflijk spannend. Covid-19 en dementie gaan niet samen,’ aldus een bestuurder van een verpleeghuis. ‘Dementerenden begrijpen de regels niet. Deze mensen hebben een drang om te lopen.’ Hoe voorkom je bij deze doelgroep verdere uitbreiding van Corona?
Veel aandacht van bestuur en management in verpleeghuizen gaat uit naar het verwijderen en voorkomen van het virus. Met protocollen, beschermende kleding, mondkapjes en bezoekverboden voor bezoekers, werd het virus bestreden. Medewerkers ervaren een hoge(re) werkbelasting met veel nieuwe situaties en frustraties.
Volgens het Nationaal Psychotrauma Centrum (maart 2020) zijn er specifieke zorgen en moeilijkheden die druk kunnen leggen op het welzijn van medewerkers in de (verpleeghuis)zorg. Enkele voorbeelden:
• De angst dat je zelf besmet wordt of het virus overdraagt aan een familielid of vriend
• De strenge(re) veiligheidsmaatregelen in het uitvoeren van het werk:
o Fysieke uitputting, door het dragen van beschermende uitrusting
o Restricties in autonoom handelen, door strikte procedures
o Mentale uitputting, doordat continue alertheid en waakzaamheid vereist is
• De afstand die je kan voelen tot cliënten door de strikte maatregelen rondom aanraken en vasthouden. Dat maakt het lastig, soms onmogelijk, om cliënten te steunen en gerust te stellen
• Er kan onzekerheid en discussie zijn over de beste manier van handelen
• Als medewerker kun je te maken krijgen met naasten die zich (soms overmatig) zorgen maken over jouw gezondheid. Daarnaast zullen er mensen zijn die jou zien als besmettingshaard en het contact met je vermijden
• De hoge werkdruk, samen met de overheidsmaatregelen, leiden tot minder sociale contacten. Je hebt misschien onvoldoende tijd over voor jezelf, om bijvoorbeeld stil te staan bij hoe het met je gaat en wat je nodig hebt om fysiek en mentaal fit te blijven.
• Je kan te maken krijgen met moeilijke afwegingen en keuzes, zowel op professioneel als persoonlijk vlak. Uit onderzoek is bekend dat deze morele dilemma’s zwaar op mensen kunnen drukken.
In lijn met dit artikel adviseert het Nationaal Psychotrauma Centrum de medewerkers om voldoende steun te zoeken in privé- en werkomgeving.
Overigens, bestuur en management staan ook onder verhoogde druk door aan Corona gerelateerde vraagstukken in strategie en continuïteit. Het op korte termijn vinden van vervangers voor de uitgevallen medewerkers is in een krappe arbeidsmarkt een uitdaging. Daarnaast is er grote reputatieschade van verpleeghuizen door de vele besmettingen en sterfgevallen. Was er eerst een grote wachtlijst, nu zijn er verpleeghuizen die veel open plaatsen kennen en een fors omzetverlies lijden. Anders dan ziekenhuizen, blijkt het voor verpleeghuizen lastig om aandacht te vragen voor hun zorgen. Ze staan met hun lobby eerder achteraan dan vooraan in de rij. Dat is een doorn in het oog van medewerkers, die zich ondergewaardeerd kunnen voelen.
Een voor de hand liggende conclusie is dat de werkdruk en emotionele belasting door Corona hoog is voor medewerkers in de verpleeghuiszorg, ongeacht hun functie. Van verzorgende tot bestuurder, ieder kampt met verhoogde stress.
Angst
Hoe kunnen we de oplopende spanningen onder medewerkers, management en bestuur in verpleeghuizen het hoofd bieden, zo lang Corona of andere stressoren onder ons zijn? De persoonlijke dreiging van Corona, voor je cliënt of voor het verpleeghuis, maakt velen angstig. Koopman (2020) meent dat angst een onaangename en negatieve emotie is met een slecht imago. Niemand wil angstig zijn. Angst willen we het liefst negeren of ontkennen, zoals Trump en Bolsonaro, die de kwetsbaarheid van eigen land en burgers tot het allerlaatste moment bleven ontkennen.
Angst is op zichzelf niet goed of slecht. Het is een signaal dat er wat aan de hand is, iets of iemand bedreigt ons. Het brengt ons lichaam in staat van paraatheid.
Angst kent vele gradaties, van lichte stress en onzekerheid tot totale paniek. Niettemin associëren we angst met het scenario van een Hollywood-rampenfilm, waarin mensen gillen en kriskras door elkaar rennen. Opvallend genoeg is dat niet wat mensen bij een ramp doen. Dan zien we juist verbroedering. Brengen mensen elkaar in veiligheid, zorgen zij dat anderen te eten hebben en proberen er het beste van te maken. Het soort reacties dat we ook zien in de coronacrisis. Angst lijkt zich ook eerder voor te doen bij mensen die op afstand staan. Hoe dichterbij en concreter de crisis, hoe optimaler angst lijkt te functioneren. De dreiging wordt gezien, het lichaam komt in actie, de veiligheid wordt hervonden en de angst kan weer vertrekken. Zijn taak is volbracht.
Het is een illusie dat we angst kunnen uitbannen. Het wegdrukken ervan is geen oplossing. Hoe kun je beter bang zijn? Niet de angst voeden, maar deze eerlijk tegemoet treden en hem onder ogen durven zien. Hoogleraar sociale psychologie Tom Postmes zei het zo in de Volkskrant: ‘Hoe bekender we met een dreiging zijn, hoe rationeler we met angsten omgaan’. Een volwassen omgang met angst betekent dat we luisteren naar de onrust die we voelen, dat we durven toegeven dat we angstig zijn, dat we onze zorgen delen met anderen, die ons kunnen kalmeren zonder de feiten te ontkennen.
De betekenis van holding, containment en secure base
Zo wordt omgaan met angst een thema, wat je met collega’s of je leidinggevende kunt bespreken, juist in Corona-tijd. Angst als interactiethema. Dan raken we het transactionele discours met concepten van holding, containment en secure base leadership. Dit plaatst de ontwikkeling van personen, teams en organisaties in het perspectief van interactie met de omgeving.
Eerst holding met Donald Winnicott (1896 – 1971) als grondlegger, een psychoanalyticus en kinderarts. Hij observeerde jarenlang hoe moeders erin slaagden te zorgen voor de ontwikkeling en het zetten van leerstappen door hun kinderen. Winnicott typeerde wat de moeder deed en de relatie die daardoor ontstond als het bieden van een ‘holding and facilitating environment’ (kortweg: holding) ofwel een omgeving die zich op zodanige wijze aanpast, dat het op eigen benen staan door de ‘afhankelijke ander’ mogelijk wordt. Dit proces van ontwikkeling, van op eigen benen staan, is in de ogen van Winnicott nooit af; het maximaal te bereiken resultaat is relatieve autonomie. Individu en omgeving blijven onderling afhankelijk. In de latere (volwassen) ontwikkeling blijven de behoefte en de noodzaak van holding bestaan en wordt deze functie vervuld door relaties met belangrijke anderen, groepen waartoe men behoort, door grenzen, wetten en kaders, maar bijvoorbeeld ook door cultuur.
Een tijdgenoot van Winnicott is Wilfred Bion (1879 – 1979), ook arts en bekend met psychoanalyse, met interesse voor de relatie tussen therapeut en cliënt en het daarbinnen plaatsvindende proces van leren en ontwikkelen. De focus van Bion lag op het innerlijk van de therapeut. Hij introduceerde het idee van containment: het vermogen van mensen om zich in relaties (in een proces van onbewuste communicatie) met de emoties van een ander te identificeren, er in een rêverie over te mijmeren en erop te reflecteren. Tot containment behoort ook een ‘verwoording’ of handeling, waarbij de gevoelens aan deze ander in een hanteerbare vorm worden teruggegeven.
De psycholoog George Kohlrieser werkt het concept van de secure base leadership uit in zijn boek ‘Care to Dare’. Hij maakt de hechting tussen leiders en medewerkers tot de kern van zijn werken met leiderschap. Leiders kunnen hun medewerkers alleen uitdagen (‘dare’) om hun maximale potentieel te bereiken, wanneer ze goed genoeg voor deze medewerkers zorgen (‘care’). Een secure base is “a person, place, goal or object that provides a sense of protection, safety and caring and offers a source of inspiration and energy for daring, exploration, risk taking and seeking challenge” (Kohlrieser, 2012, blz. 8).
Hoewel de concepten secure base, holding en containment onderling, verschillen, wijzen ze op hetzelfde mechanisme en gebruiken we deze in dit artikel door elkaar. Angst, onzekerheid en hoge stress kunnen zowel bewuste als onbewuste gevoelens zijn, die je wilt projecteren op een persoon, object, visie of plek met als doel geruststelling en afzwakking van sterk negatieve gevoelens, die blokkerend werken en/of het vermijden van risico’s. Holding en een secure base is niet enkel gereserveerd voor leiders. Dit kan zowel horizontaal met collega’s als verticaal met de leidinggevende gepraktiseerd worden. De verdienste van Kohlrieser is dat hij niet stopt bij holding, maar tevens wijst op ‘daring’. Na de geruststelling is er ruimte voor het aangaan van een nieuwe uitdaging, die dan ook daadwerkelijk ter hand genomen dient te worden. Het bekende voorbeeld van het jonge kind dat leert fietsen, valt en zich bezeert, getroost wordt door een belangrijke ander, zich als teken van geruststelling weer losmaakt van de ander….. en dan uitgedaagd wordt weer op de fiets te stappen.
Werking van holding en secure base
Moeskops (2020) wijst op het belang van goed organiseren, waardoor een beschermend of juist niet beschermend weefsel van relaties kan ontstaan, inclusief relaties met objecten. Voor goed organiseren kijken we naar de kwaliteit van de boven- en onderstroom. De organisatie van de bovenstroom bestaat uit afspraken over rollen, regels, relaties, teams, taken, visies en werkwijzen die tot goede resultaten leiden. Voor de onderstroom kijken we naar de basis voor het ontstaan van een beschermend weefsel, van een holding environment. In de onderstroom vinden allerhande relationele processen plaats, inclusief communicatie met onbewuste projecties van onaangename gevoelens. Rollen, regels, relaties, teams, taken, visies en werkwijzen kunnen als secure bases dienen, die een sociaal weefsel vormen, een keten met als functie holding te bieden aan, holding te vragen en wensen van anderen of dingen, bewust richting te geven en zichzelf te organiseren. Soms is die ‘holding-behoefte’ gemakkelijk te herkennen, maar soms ook gemaskeerd en verpakt in een onontwarbare kluwen van onbewuste communicatie en projecties.
Wanneer holding ontbreekt, dit tekortschiet of als niet betekenisvol wordt ervaren, zullen medewerkers eigen oplossingen kiezen.
Voor veel leidinggevende in Coronatijd zijn overbelasting bij medewerkers en de negatieve gevoelens van angst, onzekerheid en stress wel herkenbaar. Leidinggevenden zijn ook vaak de objecten (in termen van de objectrelatie theorie) van wie verwacht wordt dat zij geruststelling bieden door wijsheid, oplossend vermogen en besluitvaardigheid. Die verwachtingen kunnen als uitdaging worden gezien waarmee zij zich identificeren, maar ook als eenzaam makend of nauwelijks waar te maken, met een grote kloof tussen wens en werkelijkheid. Ze kunnen zelf holding ontberen, bijvoorbeeld van de eigen leidinggevende. Leidinggevenden projecteren ook zelf: op een ander of op het wenkende perspectief van een visie die hen steunt en helpt spannende gevoelens te verdragen. Of op het eigen team, dat voor hen een holding vormt.
Bij aanhoudende stress kans op regressie
Het effect van tekortschietende holding is regressie (Kernberg, 1998; Moeskops, 2014). Op het eerste gezicht doet regressie denken aan incompetentie. Regressie manifesteert zich vaak als gedrag waarvan je niet verwacht dat een leider of team dit laat zien, gegeven het niveau van senioriteit, taakvolwassenheid of ervaring. Regressie is op te vatten als een signaal van mogelijk tekortschietende holding; dat er te veel spanning bij individu of team aanwezig is. Hier kunnen ongewenste, regressieve actie-reactie patronen op volgen tussen teams en leidinggevenden. Denk aan de roep om een sterke leider (directief leiderschap), steeds aangaan van conflicten (‘vechten’ als respons), versmelten door te hechte verbinding met anderen in en buiten de organisatie of vluchten achter regels of afstandelijkheid, zelfs vermijding naar de leidinggevende.
Belangrijk voor herstel van deze actie-reactie respons, is verder te kijken dan het symptoomgedrag. Het vraagstuk ligt dieper en in het systeem verborgen. Onderzoek naar dieperliggende oorzaken, kan de leidinggevende en het team als eerste verontschuldigen. Als de schuldvraag niet beantwoord hoeft te worden, ontstaat nieuwe ruimte om te komen tot duurzame oplossingen.
De weg naar duurzame oplossingen
Voor het ontrafelen van een regressieve systeemdynamiek, kan het nodig zijn dat de leidinggevende wordt ondersteund om patronen te doorbreken en te groeien in de rol van secure base. Dat reflecties met een extern adviseur leiden tot analyses met distantie, die experimenteren ander gedrag mogelijk maakt.
Het begint met het ‘lezen’ van de onbewuste processen van communicatie. Wat impliciet blijft, maar wel meekomt in de interactie en relatie leidinggevende – team. De leidinggevende leert oog en oor te krijgen voor het verhaal dat wordt verteld, voor de toon, maar ook voor het verschil tussen wat wordt gezegd en wat wordt weggelaten, wat van de tafel valt maar er wel toe doet. Empathie is daarbij belangrijk, je kunnen verplaatsen in een ander en de emoties kunnen opmerken. Ook het herkennen van projecties en objectrelaties maakt deel van uit van dit lezen. Dus: merken dat een ander je (of een ding) een bepaalde kwaliteit of eigenschap toedicht (negatief of positief) en kunnen onderscheiden of dit echt van jou of van het ding is of voortkomt uit wat voor een ander niet te verdragen is. Om dit verschil te kunnen maken, moet worden doorzien of er sprake is van een ongewone intense relatie of van een normale verhouding met een object, die nu eenmaal noodzakelijk en wenselijk is om het werk te kunnen doen.
Complexe vraagstukken of het krachtige, emotionele appèl van regressieve patronen kunnen de veerkracht overstijgen, zo dat het verdragen -het niet zo willen laten- te veel spanning oproept bij leidinggevenden.
De kern is dat je als leidinggevende in staat bent om (heftige) emoties, sensaties en gewaarwordingen niet uit te acteren en in een impuls te handelen, maar dat je deze emoties, sensaties en gewaarwordingen bewust ervaart, terwijl je je blijft verplaatsen in de ander.
Een manager bouwt aan het sociale weefsel met zodanige sturing, cohesie, samenhang, organisatie, relaties en samenwerking dat deze ondersteunend is om -ondanks Corona- de taak te kunnen doen of verandering ter hand te nemen. De kern is het bieden van goed gedoseerde, hanteerbare uitdagingen, afgestemd op de fase waarin het team of individuele medewerkers zich bevinden.
Een leidinggevende heeft van daaruit oog voor (zichtbare en onzichtbare) verbindingen tussen medewerkers waarmee ze zich verbonden (zouden moeten of willen) voelen. De kunst hierbij is te balanceren tussen wat je zelf (ver)draagt en wat je de ander laat (ver)dragen. In hoeverre de spanning is op te voeren, is geen kwestie van ‘zeker’ weten hoe en wat, maar van wikken en wegen, van tekort kunnen schieten of van gevoelens zoals niet-weten, vooral als gevolg van de complexe systeemdynamiek die kan optreden.
Dit maakt duidelijk waarom een parallel tussen de ‘good enough manager (of adviseur)’ en de ‘good enough mother’ van Winnicott wordt getrokken.
Literatuur
• ARQ Kenniscentrum Impact van rampen en crises. Omgaan met werkgerelateerde stress in coronatijd, Informatie voor zorgprofessionals. Diemen, maart 2020
• Dashboard Coronavirus, https://coronadashboard.rijksoverheid.nl/landelijk/verpleeghuiszorg
• IASC Reference Group on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings, Briefing note on addressing mental health and psychosocial aspects of COVID-19. Outbreak- Version 1.0 . February 2020
• Kernberg, O. (1998). Ideology, conflict and leadership in groups and organizations. Michigan: Yale University Press.
• Kohlrieser, G., Goldsworthy, S., & Coombe, D. (2012). Care to Dare: Unleashing Astonishing Potential Through Secure Base Leadership. San Francisco: Jossey Bass.
• Koopman, E. (2020). Het boek van alle angsten. Uitgever: Amsterdam, Prometheus.
• Moeskops, O.G.M. (2014). Doorbreken van organisatiepatronen. Amsterdam: RoodPurper.
• Moeskops, O.G.M. (2020). De manager als holding; over Donald Winnicott en Wilfred Bion. M&O2020 5/6.
• Volkskrant 27 maart 2020. Psycholoog Tom Postmes: ‘Die afkeuring van mensen die geen afstand houden is een middel om solidariteit te vormen’
Piet Overduin is al meer dan 20 jaar zelfstandig adviseur voor zorgorganisaties, teams, professionals en raden van toezicht.